Los seguros Ecuasanitas garantizan a los ciudadanos ecuatorianos una mejor atención médica y protegerlos ante situaciones imprevistas. Por esta razón, si deseas gozar de estos servicios, necesitas presentar un formulario de reclamación por gastos médicos o accidentes personales.
Este formulario forma parte de los requisitos que debes presentar como un tipo de informe médico para beneficiarte de los servicios prestados de Ecuasanitas. Te enseñaremos en esta oportunidad como descargar y rellenar el formulario de reclamación de Ecuasanitas para asistencia médica.
¿Cómo descargar el formulario de reclamación?
- El formulario de reclamación de Ecuasanitas lo podrás encontrar en formato PDF con el link directo o desde el portal web de Ecuasanitas, en la sección de servicios. En ambos métodos, deberás llenarlo, ya sea, de manera digital o manual y luego imprimirlo.
Pasos para rellenar el formulario de reclamación
El formulario posee dos páginas muy fáciles y sencillas de llenar que no te quitarán tiempo. Una recomendación muy importante es que si decides completar el formulario de manera manual, este no deberá tener rayones ni tachaduras. Un formulario en mal estado puede ocasionar el rechazo de la solicitud de inmediato.
Te mencionamos los datos que debes tener en cuenta a la hora de llenar cada una de sus secciones:
La sección A debe ser llenada por el respectivo titular del contrato:
- Sección A: te exige llenar los datos personales del titular del contrato, como: nombre completo, número de cédula y número de teléfono. Luego indica el número de la empresa, número de contrato y el tipo de plan.
La sección B debe ser llenado por el médico que lleva el caso.
- Sección B: Indicar todos los datos del paciente (nombre completo, edad, cédula) y escribir los datos del médico (Ruc, nombre, especialidad, número de consultorio y número de teléfono).
- Luego se debe seleccionar y explicar la condición del paciente en caso de enfermedad, accidente, diagnósticos definitivos, intervenciones quirúrgicas, maternidad o asistencia médica de cortesía.
La sección C solo es un apartado exclusivo para las auditorías dentro del centro de atención médica.
- Sección C: Este apartado es para las auditorías futuras a la institución.
- Sección D: En este apartado se especificará los datos de la persona quien recibirá un reembolso en efectivo, cheque o depósito a sus cuentas bancarias como una autorización para confirmar la solicitud.
- La segunda página: se desglosan todos los requisitos que debe cumplir el titular del contrato o el paciente para llevar a cabo la solicitud.
- Por último, se indica la fecha de presentación del formulario y quien fue la persona que lo recibió.
Datos que debes saber para rellenar el formulario de reclamación
El formulario de reclamación es muy sencillo de realizar, sin embargo, debes saber cierta información del paciente para su llenado correcto. Te mencionaremos los datos que necesitas para llenar el formulario:
- Nombre completo del paciente.
- Edad y género.
- Número de teléfono.
- Situación actual del paciente (embarazo, enfermedad o accidente).
- En caso de enfermedad debes saber la fecha del inicio de los síntomas y las observaciones resaltantes.
- En caso de accidentes debe saber la fecha, el lugar y como ocurrieron los hechos.
- En caso de maternidad debe indicar la última fecha de menstruación.
Requisitos para presentar el formulario de reclamación de Ecuasanitas
Los documentos deben ser presentados en un lapso de 90 días posteriores a la asistencia médica. El titular del contrato o el paciente debe presentar los siguientes documentos originales para completar el trámite de reclamación:
- Formulario de reclamación para gastos médicos o accidentes personales.
- Facturas de consultas y de hospitalizaciones.
- Constancias médicas donde se visualice el nombre completo del médico, la fechas de atención, la firma del médico y el respectivo sello.
- En caso de necesitar exámenes, debe presentar las indicaciones escritas por el médico con su nombre, fecha de atención, firma y el sello.
- Informes médicos con sus respectivos resultados de exámenes.
- En caso de tratamientos, presentar la receta indicada por el médico tratante.
A continuación, se mencionan otros requisitos adicionales que el titular del contrato o paciente deben presentar según los siguientes casos:
Por emergencia
- Formulario 008.
Por hospitalización
- Copias de la historia clínica del paciente (deben estar certificadas). Entre las copias deben estar: hojas de evolución, examen físico, procedimiento operatorio, rayos X (si es el caso), hoja de anestesia, resultados de exámenes, entre otros.
Por accidentes vehiculares
- Original y copia de cédula del titular del contrato y el paciente.
- Formulario 008.
- Facturas de gastos médicos con sus respectivos desgloses de servicios prestados.
- Denuncia policial (en caso de robos).
- Copia de liquidación de costos del SPPAT.
Por coordinación de beneficios
- Original y copia de la liquidación.
- Original y copias de las facturas físicas o digitales.
- Original y copia de la cédula del paciente y del titular del contrato.
Por gastos médicos en el Extranjero
- Original y copia del pasaporte.
- Original y copia de la cédula.
- Originales y copias de resultados de exámenes.
- Originales y copias de las facturas de gastos médicos.
- En caso de estar en otro idioma, deben presentar la traducción correspondiente al español.
- Certificación por parte de la embajada del país que visitó.
En caso de presentar Facturas Electrónicas:
- Todas las facturas en formato digital o electrónicas deben ser impresas el día que se presente la solicitud.
Condiciones para presentar el formulario de reclamación
Entre las normativas preestablecidas por Ecuasanitas, se debe presentar la solicitud de reclamación siguiendo ciertas condiciones:
- En caso de ser un usuario perteneciente al plan Total y Elegir debe presentar la documentación correspondiente entre un lapso de 90 días, luego de la asistencia médica.
- La solicitud solo será válida con médicos y especialista que estén inscritos en el SENECYT.
- En caso de realizar el formulario de reclamación de forma manual, procure que la letra sea legible.
- Los requisitos presentados en malas condiciones (rayados, con borrones, sucios, húmedos o arrugados) no serán aceptados.
- Las facturas deben seguir los lineamientos establecidos por el SRI.
- En caso de facturas por atenciones de menores deben ser emitidas con el nombre del titular del contrato.
¿Qué es el formulario de reclamación?
Es un documento y requisito principal para solicitar un reclamo o un reembolso en Ecuasanitas. Mediante su presentación, te permite adquirir y disfrutar de los servicios prestados de atención médica de la institución.
¿Qué es Ecuasanitas?
Es una institución que presta servicios de atención médica en gran parte de países suramericanos. Ellos garantizan a los ciudadanos ecuatorianos brindar los mejores servicios médicos para conservar el bienestar.
Los clientes y proveedores disfrutan de servicios de alta calidad que promueven la salud y la seguridad ciudadana de Ecuador. Médicos generales, especialistas, clínicas, hospitales y centros de atención al cliente se encuentran afiliados a sus servicios para prestar las mejores condiciones al país.
Si deseas informarte sobre Ecuasanitas puedes visitar su portal web o llamar a sus sistemas de call center al (02) 3956-280 marcando la opción 2 o al (04) 2590-770 dentro de un horario de lunes a viernes de 7:00 a 19:00 y sábados de 7:00 a 13:00 horas.
También puedes comunicarte mediante sus redes sociales como Instagram, Facebook y Twitter o suscribirte al canal de YouTube para estar informado de sus nuevos servicios o promociones en planes.
El formulario de reclamación de Ecuasanitas es muy importante presentarlo con los demás requisitos de una solicitud de reclamación y reembolso para conocer el caso médico del paciente y las condiciones de su estado.
Te agradecemos llegar al final y esperamos haber sido de utilidad para aclarar tus dudas sobre el llenado, condiciones y requisitos para presentar el formulario de reclamación de Ecuasanitas.
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